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Cirurgia Cosmética

Osteotomias mandibulares

Louise D.

A maioria das cirurgias de afirmação de gênero facial são realizadas em indivíduos que transitam de masculino para feminino. A razão para isto é simplesmente porque a terapia com testosterona geralmente resulta no desenvolvimento satisfatório das características sexuais secundárias para evitar a cirurgia facial.

Para a masculinização, a transferência de gordura e os implantes concentram-se na parte inferior do rosto, enquanto a feminização é mais frequentemente direcionada para a parte superior do rosto. A feminização se concentra na linha do cabelo, na crista da sobrancelha e na protuberância do osso frontal. Outras cirurgias para feminização podem incluir procedimentos como rinoplastia, cirurgia nos olhos, lábio superior, barbear traqueal, depilação, cirurgia do queixo e redução do ângulo da mandíbula.

A maioria dessas cirurgias é realizada sob anestesia geral, o que significa que o paciente será colocado para dormir completamente. A cirurgia da mandíbula é considerada geralmente segura e é realizada quando a ortodontia por si só não resolve os problemas que os pacientes vivenciam. Quando a gengiva dentro da boca é cortada, geralmente são usados pontos solúvel. Pequenas incisões dentro da boca são mais comuns para minimizar cicatrizes visíveis, e a maioria dos pacientes sente apenas dor moderada após uma osteotomia mandibular.

Recomendações do WPATH para Cirurgia Facial

Não há recomendações oficiais estabelecidas pela WPATH em relação à cirurgia facial para fins de afirmação de gênero. No entanto, a maioria dos cirurgiões exigirá um período mínimo para terapia hormonal e avaliação de saúde mental. Existem razões muito importantes para esses requisitos para os cirurgiões, e eles geralmente são empregados para melhorar os resultados finais da cirurgia e garantir que o paciente possa lidar com as implicações da cirurgia que mudarão a aparência da face.

Todos os pacientes transgêneros, mas mais especificamente mulheres transgêneros, devem esperar permanecer em terapia de reposição hormonal por pelo menos 12 meses antes da tentativa de cirurgia. Uma vez que a terapia hormonal fará alterações significativas na espessura da pele e no crescimento do cabelo. Avaliações de saúde mental reduzem o risco de depressão e transtornos de estresse após a cirurgia facial.

Contra-indicações da Cirurgia Facial

Não há contraindicações específicas que sejam exclusivas de indivíduos transgêneros, portanto, qualquer contraindicação será a mesma para qualquer pessoa submetida à cirurgia facial. São doenças cardíacas e pulmonares, distúrbios hemorrágicos, histórico de complicações relacionadas aos anestésicos, histórico de má cicatrização de feridas, desnutrição ou outras comorbidades conhecidas que podem afetar negativamente o desfecho para o paciente.

Pacientes transgêneros devem ser tratados como qualquer outro paciente, o que inclui uma preocupação com a saúde psicológica do paciente, principalmente com a cirurgia facial. Depressão e ansiedade após tal cirurgia são normais, portanto, um histórico de tais problemas é motivo de preocupação, pois pode resultar em reações mais graves do que alguém sem esse histórico. Os pacientes podem ser obrigados a passar por algum aconselhamento em preparação para a cirurgia facial.

Existem algumas considerações gerais que os cirurgiões fazem antes de tentar a cirurgia da mandíbula. É essencial que seus dentes se encaixem após a cirurgia. Os tamanhos maxilar e mandibular variam entre os pacientes, mas todos geralmente têm a mesma quantidade de dentes. Isso significa que algumas pessoas têm mais espaço para os dentes do que outras. Uma osteotomia mandibular quase sempre envolve a remoção de alguns dentes, e é essencial que um cirurgião possa encaixar seus dentes em seus novos maxilares.

O tipo de operação que você precisa também desempenhará um papel, não apenas na sua recuperação, mas também no seu plano de cirurgia. Para ter acesso ao campo cirúrgico, o cirurgião precisa abrir bem a boca de forma controlada para não causar danos irreparáveis aos ligamentos e músculos do fundo da boca. Os procedimentos de recuo mandibular são diferentes dos procedimentos de avanço mandibular, que são diferentes do avanço maxilar. Alguns afetarão o maxilar inferior e os dentes inferiores; outros afetarão o maxilar superior e os dentes superiores. Não importa qual cirurgia de mandíbula você precise, é essencial discutir o plano da cirurgia e possíveis contratempos com seu cirurgião bem antes do procedimento.

O papel da terapia de reposição hormonal

Antes de tentar qualquer cirurgia invasiva, é aconselhável que os pacientes passem pelo menos um ano inteiro em tratamento. Isso é para que todas as alterações possíveis da TRH sejam concluídas antes que outras alterações sejam feitas cirurgicamente. Dessa forma, o resultado final é o que se vê após a cirurgia, e alterações posteriores devido à TRH não interferirão no produto final.

Também não é incomum que um cirurgião exija que indivíduos transgêneros interrompam a terapia hormonal por duas semanas antes da cirurgia. Isso é para reduzir o risco de complicações associadas à TRH, como tromboembolismo. Isso será ainda mais proeminente se o paciente também for um fumante conhecido. Problemas de cicatrização de feridas são comuns entre os fumantes, especialmente quando eles também estão em terapia com estrogênio.

Como você pode imaginar, qualquer problema de cicatrização de feridas no rosto ou próximo a ele pode levar a cicatrizes feias, o que definitivamente é algo que seu cirurgião tentará evitar ativamente.

Preparando-se para a Cirurgia

A fase de preparação da cirurgia facial envolve bastante gerenciamento de expectativas. O cirurgião gastará muito tempo avaliando os objetivos do paciente e estabelecendo se a anatomia existente suportará as mudanças que o paciente deseja. O cirurgião deve gerenciar as expectativas do paciente apenas para que você não entre em uma cirurgia sem entender completamente o que está se inscrevendo e que tipo de resultados finais você pode esperar.

Antes de qualquer cirurgia de grande porte, há algum tempo dedicado a fazer o histórico do paciente, tanto médico quanto psiquiátrico. Atenção específica é dada a áreas que geralmente são problemáticas, como sensibilidade à anestesia ou histórico de dificuldades de coagulação. No caso de problemas de coagulação e TRH, alguns pacientes também precisam viajar, e isso pode aumentar ainda mais os riscos de tromboembolismo. Esta é outra razão pela qual os cirurgiões solicitam uma pausa de duas semanas na TRH.

Observe, no entanto, que essa pausa provavelmente não terá efeitos duradouros em seu cronograma de TRH, e você poderá retornar ao seu cronograma normal de TRH assim que o cirurgião estiver satisfeito com o progresso de sua cura.

Osteotomia Mandibular

Osteotomia mandibular é na verdade um termo geral para qualquer procedimento que envolva a remoção de pedaços do osso da mandíbula.

Redução do Ângulo Mandibular

O tipo de cirurgia de osteotomia mandibular mais comum para indivíduos transgêneros é a Redução do Ângulo Mandibular. É comumente usado para feminizar o rosto. Antes de tentar a cirurgia, alguns cirurgiões podem sugerir tratamentos com botox; em casos raros, isso causa alteração suficiente para um resultado satisfatório sem intervenção cirúrgica. Se um paciente ainda quiser prosseguir com a cirurgia, um plano de tratamento cirúrgico será discutido com o paciente.

Este tipo de cirurgia facial é difícil e altamente técnica de realizar. Requer simetria e tem várias restrições de acesso. A maioria dos cortes são feitos dentro da boca para evitar cicatrizes na pele. Cortar a pele do rosto ou pescoço também traz um alto risco de danos nos nervos.

Dito isso, a abordagem intraoral tradicional apresenta graves limitações de visualização para o cirurgião, o que dificulta a simetria. Se o cirurgião escolher uma abordagem extraoral (fora da boca, geralmente através do pescoço), geralmente é feita por meio de uma incisão de Blair e, em seguida, também envolve uma cirurgia de lifting facial ou cervical. O músculo masseter precisa ser exposto através de uma incisão no sistema musculoaponeurótico.

Esta parte é feita com extremo cuidado porque, em algumas pessoas, o nervo facial se sobrepõe à área que é incisada. Existem também artérias importantes cruzando a borda inferior e anterior da mandíbula. Um estimulador de nervo pode ser usado como medida para prevenir lesão iatrogênica.

Uma vez que o masseter é exposto, ele pode ser isolado para que uma serra reciprocante possa ser usada para realizar a osteotomia. O músculo pterigóideo também é levantado do osso para que o fragmento ósseo possa ser removido.

A abordagem intraoral é muito melhor, e a maioria dos cirurgiões a preferirá. As incisões são feitas na boca, o que envolve a abertura ampla da boca. Isso significa que você também pode esperar alguma dor mais atrás na área da articulação da mandíbula. Deve-se tomar cuidado para preservar tecido gengival (gengival) suficiente para fechar após a conclusão do procedimento. Tendões e músculos menores são movidos e elevados para expor o osso e permitir que o osso seja removido. Às vezes, um endoscópio é usado para melhor visualização.

Ao realizar a osteotomia propriamente dita, o cirurgião deve tomar cuidado para não prejudicar o nervo alveolar inferior. Muitos desses nervos são identificados em uma tomografia computadorizada que é feita antes da cirurgia.

Osteotomia sagital bilateral

Esta é uma das formas mais antigas e fundamentais de cirurgia de mandíbula para tratar anormalidades dentofaciais. Embora exista desde os anos 1800, só se tornou popular depois que as revisões foram feitas nas décadas de 1960 e 1970. O procedimento tornou-se mais seguro e garantiu menos recidivas. É usado para tratar vários tipos de más oclusões.

Embora esta cirurgia da mandíbula envolva uma divisão sagital bilateral, não é uma cirurgia ortognática bimaxilar, pois envolve a mandíbula, não a mandíbula superior.

Osteotomia Segmentar Anterior da Maxila

Este procedimento é usado para corrigir coisas como uma mordida aberta frontal. Envolve o reposicionamento da pré-maxila e só é realizado se a ortodontia por si só não obtiver os resultados desejados.

No lado bucal da maxila, é feita uma incisão na mucosa. Cuidados são tomados para garantir que esta incisão seja feita acima das raízes dos incisivos. A incisão é estendida bilateralmente para os lados distantes do pré-molar. Mais comumente, uma pequena serra e um cinzel são usados para fazer isso devido à preocupação com danos às raízes dos dentes.

Em muitos casos, o primeiro pré-molar será removido antes da cirurgia. Uma fratura em galho verde é feita por incisão transversal ao longo do palato após uma osteotomia em forma de cunha. O objetivo é o acesso direto às paredes anterolaterais da maxila, ao assoalho nasal, à abertura piriforme e ao septo.

Complicações podem surgir dessa cirurgia, incluindo fístulas, perda de vitalidade dos dentes, outros danos aos dentes, danos ao seio maxilar, desvio septal ou estética nasolabial indesejada. A complicação mais comum envolve a retração gengival nas fases iniciais da cicatrização.

Osteotomia segmentar posterior da maxila

Esta cirurgia envolve uma série de dificuldades técnicas. Um corte é feito na seção vestibular vestibular acima da raiz dos ápices na maxila posterior. Esta cirurgia geralmente é usada para uma mordida aberta posterior bilateral ou unilateral.

Um corte é feito horizontalmente do segundo molar ao canino no vestíbulo bucal. A maioria dos cirurgiões prefere remover o molar alguns meses antes da cirurgia. Se a extração for necessária, uma osteotomia vertical interdental ou osteotomia vertical posterior pode ser feita através dos locais de extração sem mover o palato. O complexo dentoalveolar é então separado e movido para a nova posição. Uma incisão palatina parassagital é feita sem a incisão interdental após a incisão vestibular vestibular.

Como este método é tão complexo, raramente é usado para uma deficiência maxilar posterior. Este procedimento é indicado para hiperplasia maxilar, ou substituição distal do fragmento alveolar posterior da maxila para que haja espaço suficiente para o crescimento adequado de uma mordida aberta posterior bicúspide ou canino impactado, mordida em tesoura e correção anterior de uma mordida aberta devido à impacção bilateral das peças na parte de trás.

As complicações geralmente incluem recidiva, perda de vitalidade dos dentes, defeitos periodontais ou necrose de segmentos.

Osteotomia em ferradura

Esta cirurgia é mais frequentemente usada para tratar a hipoplasia do terço médio da face. Nesta cirurgia específica, o palato duro não é cortado e permanece em sua posição original. Corta a maxila em três pedaços sem perturbar a posição nasal central.

O que torna isso especificamente difícil é que os contatos ósseos devem ser alinhados em vários lugares. É raro ver esse procedimento específico realizado hoje, pois existem novas formas de cirurgia ortognática que são mais eficazes.

Osteotomia vertical do ramo

Esta é uma das poucas osteotomias que às vezes são realizadas extraoralmente.

Quando há excesso mandibular é realizada uma osteotomia no ramo da mandíbula. É mais frequentemente usado para correção de assimetria da mandíbula. Uma incisão submandibular é feita para expor a face lateral do ramo.

Genioplastia

Genioplastia é a palavra médica para cirurgia do queixo e é uma parte importante da osteotomia mandibular, pois tem um efeito dramático na aparência geral da face.

Existem três dimensões pelas quais a redução ou aumento pode ser realizado: Sagitalmente, Transversalmente e Verticalmente. Embora a cirurgia possa ser realizada isoladamente, muitas vezes é combinada com outras osteotomias mandibulares ou maxilares.

Uma incisão transoral é feita na mucosa de um canino ao outro. Deve sobrar gengiva suficiente para suportar a sutura. O cirurgião então expõe os músculos mentais e os disseca para chegar ao osso. O periósteo é então cortado. A borda anterior inferior precisa ser deixada sozinha para que a circulação sanguínea permaneça intacta. O anexo periosteal é liberado, no entanto. A linha média entre o forame mentual bilateral é o ponto de referência.

A ressecção começa abaixo das raízes e será diferente dependendo do tipo de desvio e do grau de desvio. Se necessário, a angulação pode ser alterada posteriormente. Muda as dimensões verticais da mandíbula anterior. É importante que a osteotomia termine 7-8mm abaixo do forame mentoniano, desta forma, você não irá lesionar os nervos mentonianos. O nervo mentual pode ser encontrado cerca de 5 mm abaixo do forame mentual. O osso pode ser adicionado ou removido a esta lacuna conforme necessário.

A segmentação da área da sínfise alterará a dimensão transversal do queixo. Se isso fizer parte do plano de cirurgia, então são feitas osteotomias verticais paralelas na linha média lateralmente. A sutura da ferida precisa acontecer em duas camadas. Antes de fechar, o cirurgião deve certificar-se de que os músculos mentais estão no lugar certo.

Osteotomia de queixo

Este tipo de cirurgia do queixo foi usado para resolver problemas estéticos na face inferior. Pode envolver toda a base da mandíbula ou a parte anterior da base.

A incisão é sempre feita por via intraoral e envolve toda a borda da mandíbula desde o ramo mandibular até o lado oposto abaixo da arcada dentária. O mucoperiósteo é elevado para coincidir com o córtex. O cirurgião precisa garantir um novo fluxo sanguíneo para a mandíbula. A posição do feixe nervoso próximo ao forame mentoniano precisa ser identificada antes da cirurgia e deve ser manuseada com extremo cuidado.

Como a osteotomia é realizada a partir da cortical vestibular, o nervo mandibular inferior não deve ser posicionado por vestibular. A angulação é então inclinada da posição superior para a posição inferior abaixo desse canal nervoso. Isto é seguido por um corte mandibular bicortical horizontal. A mandíbula anterior pode ser cortada em uma ou duas partes. A mobilização precisa ser feita com extremo cuidado para que a mandíbula não seja fraturada.

Seria muito perigoso para o osso quebrar perto do forame mental. Você pode alterar a base da mandíbula com este método e pode ajustar a proeminência do queixo sagital e transversalmente sem fazer alterações na mandíbula que suporta os dentes. Você também pode fazer isso sem influenciar a articulação temporomandibular.

Osteotomia de corpo lateral da mandíbula

Este procedimento é popular para alguns casos de prognatismo mandibular. É especialmente adequado quando os primeiros ou segundos pré-molares serão extraídos ou já estão ausentes. Quando este método é utilizado, a necessidade de reparação protética é evitada. É também o método preferido para corrigir a assimetria do arco dentário mandibular, sobressaliência negativa causada por crescimento excessivo da mandíbula na região dentoalveolar anterior ou mordida aberta anterior.

Este método permite o reposicionamento da parte anterior da mandíbula em qualquer direção. É adequado para uma osteotomia alveolar, em bloco ou segmentar.

Os primeiros pré-molares são removidos e, em seguida, é feita uma incisão circunvestibular transoral. A borda anterior inferior precisa ser deixada sozinha para preservar o contorno dos tecidos moles, e a circulação sanguínea não é perturbada, mas a fixação periosteal é liberada. Distal a um segundo pré-molar, é feita uma incisão. Para garantir acesso suficiente, o retalho é estendido atrás do segundo pré-molar. É importante não retirar muito tecido mole. Isto irá expor o suficiente da área subapical para a remoção do osso. Dois cortes verticais são feitos onde os primeiros pré-molares foram extraídos para conectar o subapical colocado horizontalmente 5mm acima das raízes do dente. Este corte horizontal termina a cerca de 2-3mm do forame mentual. O feixe neurovascular alveolar inferior deve ser evitado com uma incisão vertical com osteotomia em degrau anterior.

Idealmente, os dentes pré-molares e o osso são removidos. Enquanto os locais de extração estão fechados, o segmento anterior é reposicionado posteriormente, após fratura e separação. Se a extração não fizer parte do plano cirúrgico, a parte anterior pode apenas ser movida para cima, fechando a mordida aberta anterior. Um enxerto ósseo é colocado na lacuna. Para evitar problemas periodontais, o osso interdental excessivo precisa ser mantido.

Osteotomia subapical anterior

Existem algumas indicações para este tipo de cirurgia:

  • Há overjet negativo no processo dentoalveolar anterior da mandíbula.
  • Existe uma curva de velocidade negativa
  • Há assimetria na arcada dentária mandibular – a posição do queixo deve ser satisfatória

Este tipo de cirurgia pode ser usado para mover a parte anterior da mandíbula em qualquer direção.

Osteotomia subapical posterior

Esta cirurgia ortognática pode ser usada para corrigir o movimento dos dentes posteriores além de seus planos normais ou rigidez na mandíbula.

Uma incisão é feita dentro da boca na borda anterior do ramo vertical até a área canina. Esta incisão segue as margens dos dentes. Conectadas horizontalmente estão duas incisões verticais e oblíquas. Enquanto a fixação periosteal é liberada, a borda inferior é deixada sozinha para que o contorno do tecido mole não se altere. O feixe neurovascular precisa ser identificado e protegido.

Osteotomias invertidas dos ramos L e C

Esses procedimentos são indicados para deficiências mandibulares horizontais e podem ser feitos extraoralmente, se necessário. O corte é muito parecido com a osteotomia vertical bilateral do ramo. Você começa 2cm abaixo da borda inferior da mandíbula e corta 6cm. A dissecção através de camadas de tecidos moles é feita com cuidado para expor todo o ramo.

Uma osteotomia vertical é realizada atrás do forame da mandíbula inferior, a fim de diminuir o risco de danos nos nervos. Começa onde o maxilar inferior começa e está conectado horizontalmente acima do forame do maxilar inferior, logo abaixo do entalhe sigmóide.

Para cirurgia de recuo mandibular, o segmento proximal é colocado lateralmente. A fixação rígida pode ser usada para mantê-lo no lugar com pequenas placas. Um enxerto ósseo pode ser feito se necessário.

O que posso esperar após a cirurgia?

Os primeiros dias após a cirurgia serão os mais difíceis, mas, dito isso, essas cirurgias não são particularmente dolorosas, apesar do que se poderia esperar. Na grande maioria dos casos, apenas analgésicos regulares são necessários por cerca de uma semana.

Você precisará ficar de olho em sua cicatrização para garantir que não haja infecção. No hospital, você receberá antibióticos intravenosos, mas também será enviado para casa com um curso adicional de antibióticos. É vital que você complete este curso conforme prescrito.

Quando você acordar da cirurgia, seu rosto ficará tenso devido ao inchaço. Você não será capaz de abrir a boca amplamente e suas mandíbulas ficarão rígidas. Também é normal que seu nariz fique entupido e sua garganta se sinta desconfortável. Isso dura apenas nos primeiros dias após a cirurgia.

No segundo ou terceiro dia após a cirurgia, os hematomas e o inchaço são piores. Você pode precisar considerar dormir apoiado na posição vertical durante esse período. Embora a maioria do inchaço desapareça dentro de duas semanas, pode haver algum inchaço sutil que permanecerá por vários meses. É improvável que seja grave o suficiente para que alguém, exceto você e sua família, perceba.

Algumas incisões têm apenas alguns milímetros de comprimento e podem exigir apenas um único ponto, mas com a cirurgia nos maxilares, existem muitas possibilidades diferentes, e é importante que você saiba o que esperar com antecedência.

É melhor manter uma excelente higiene bucal, mesmo com os dentes posteriores, que muitas vezes são esquecidos durante a recuperação para evitar infecções. A cirurgia de mandíbula pode parecer um passo muito drástico, mas a recuperação passa rapidamente. Se você está considerando a cirurgia de mandíbula para problemas de mandíbula ou para confirmação de gênero, pode ser muito útil discutir suas opções diretamente com profissionais médicos.

Poderei comer após a cirurgia?

Nos primeiros dois dias, você estará apenas em uma dieta líquida, mas depois disso, você deve ser capaz de administrar alimentos macios e, em seguida, aumentar gradualmente sua ingestão normal dentro de algumas semanas. Além de qualquer analgésico, compressas frias também podem ajudar no desconforto pós-cirúrgico.

Quanto tempo é a internação?

É difícil dizer com certeza, pois pode ser diferente entre os pacientes, mas os pacientes passam uma ou duas noites no hospital após a cirurgia se não houver complicações. Normalmente, os raios X de sua mandíbula determinarão se você pode ir para casa ou não. Se você tiver uma fixação intermaxilar ou fixação semelhante, pode ser necessário, em anos posteriores, removê-la.

Quanto trabalho vou perder?

Isso vai depender do tipo de trabalho que você faz e como sua recuperação progride. Recomendamos que a maioria das pessoas tire cerca de três semanas de folga, mas isso pode precisar ser estendido. Lembre-se de que a cirurgia de mandíbula é muito invasiva e, por dois dias após a anestesia geral, você não poderá dirigir para o trabalho com máquinas pesadas.

Quais são as complicações mais comuns?

Embora as complicações sejam raras e não afetem a maioria das pessoas que se submetem à cirurgia de mandíbula, é importante saber quais são as possíveis complicações para que você possa procurar ajuda médica antes que atinja seu pior ponto geral.

Entorpecimento

Partes do seu rosto e boca ficarão dormentes e parecerão apertadas após a cirurgia. Essa dormência pode levar várias semanas para se dissipar completamente. Isso não é necessariamente uma coisa ruim, mas você deve estar ciente de que é uma possibilidade.

Sangramento

Sangramento muito leve logo após a cirurgia é normal. O sangramento pode vir dos cortes na boca ou do nariz, e isso pode durar cerca de uma semana. Mas esse sangramento é muito pequeno e pode ser melhor descrito como escorrendo. Qualquer sangramento real é bastante incomum e, se você não puder pará-lo, procure orientação médica.

Infecção

Sua mandíbula será mantida em sua nova posição com placas e parafusos, e essas placas e parafusos podem ser infectados. Isso tende a acontecer vários meses após a cirurgia e muitas vezes exige que as placas e parafusos sejam removidos. Infecções de superfície logo após a cirurgia são incomuns, mas se ocorrerem, você deve entrar em contato com seu cirurgião imediatamente.

Ajustando a mordida

Após a cirurgia, você terá aparelhos ortodônticos, que são usados, com a ajuda de elásticos, para guiar seus maxilares em sua nova posição. Se o cirurgião achar que a mordida não está bem, uma pequena segunda cirurgia é realizada para reposicionar as pequenas placas de metal e parafusos para obter a posição da mordida correta.

Glossário

Gengival – Relacionado com as gengivas

Cirurgia do maxilar - Cirurgia do maxilar superior

Cirurgia Mandibular - Cirurgia da Mandíbula

Osteotomia – Remoção de osso

Avanço – Trazendo algo para frente

Interior – Por dentro

Inferior – Abaixo/Inferior

Posterior - Atrás / Costas

Más oclusões – Anormalidades da mordida do maxilar inferior ou superior.

Por exemplo, um avanço maxilar refere-se a trazer o maxilar superior para a frente, enquanto um recuo mandibular envolve empurrar o maxilar inferior para trás.

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