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Cirugía Estética

Osteotomías mandibulares

Louise D.

La mayoría de las cirugías de afirmación del género facial se realizan en individuos que están en transición de hombre a mujer. El motivo es simplemente que la terapia con testosterona suele dar lugar a un desarrollo satisfactorio de las características sexuales secundarias para obviar la cirugía facial.

Para la masculinización, la transferencia de grasa y los implantes se enfocan en la parte inferior de la cara, mientras que la feminización se dirige más a menudo a la parte superior de la cara. La feminización se enfoca en la línea del cabello, el arco de la frente y la protuberancia del hueso frontal. Otras cirugías para la feminización pueden incluir procedimientos como la rinoplastia, la cirugía de los ojos, el labio superior, el afeitado traqueal, la depilación, la cirugía del mentón y la reducción del ángulo de la mandíbula.

La mayoría de estas cirugías se realizan bajo anestesia general, lo que significa que el paciente se dormirá por completo. La cirugía de mandíbula generalmente se considera segura y se realiza cuando la ortodoncia por sí sola no resuelve los problemas que experimentan los pacientes. Cuando se corta la encía dentro de la boca, generalmente se usan puntos solubles. Las pequeñas incisiones dentro de la boca son más comunes para minimizar las cicatrices visibles, y la mayoría de los pacientes experimentan solo un dolor moderado después de una osteotomía mandibular.

Recomendaciones WPATH para Cirugía Facial

No existen recomendaciones oficiales establecidas por WPATH con respecto a la cirugía facial con el propósito de afirmación de género. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos requerirán un período mínimo para la terapia hormonal y una evaluación de salud mental. Hay razones muy importantes para estos requisitos para los cirujanos, y generalmente se emplean para mejorar los resultados finales de la cirugía y para garantizar que el paciente pueda hacer frente a las implicaciones de la cirugía que cambiará la apariencia de la cara.

Todos los pacientes transgénero, pero más específicamente las mujeres transgénero, deben permanecer en terapia de reemplazo hormonal durante al menos 12 meses antes de intentar la cirugía. Dado que la terapia hormonal hará cambios significativos en el grosor de la piel y el crecimiento del cabello. Las evaluaciones de salud mental reducen el riesgo de depresión y trastornos de estrés después de una cirugía facial.

Contraindicaciones de la Cirugía Facial

No existen contraindicaciones específicas que sean exclusivas de las personas transgénero, por lo que cualquier contraindicación será la misma para cualquier persona que se someta a una cirugía facial. Estas son enfermedades cardíacas y pulmonares, trastornos hemorrágicos, antecedentes de complicaciones relacionadas con la anestesia, antecedentes de mala cicatrización de heridas, desnutrición u otras comorbilidades conocidas que pueden afectar negativamente el resultado del paciente.

Los pacientes transgénero deben ser tratados como cualquier otro paciente, lo que incluye una preocupación por la salud psicológica del paciente, especialmente con cirugía facial. La depresión y la ansiedad después de una cirugía de este tipo son normales, por lo que un historial de tales problemas es motivo de preocupación, ya que puede provocar reacciones más graves que alguien sin dicho historial. Es posible que se requiera que los pacientes se sometan a algún tipo de asesoramiento en preparación para la cirugía facial.

Hay algunas consideraciones generales que los cirujanos hacen antes de intentar una cirugía de mandíbula. Es esencial que sus dientes encajen después de la cirugía. Los tamaños maxilares y mandibulares varían entre pacientes, pero generalmente todos tienen la misma cantidad de dientes. Esto significa que algunas personas tienen más espacio para los dientes que otras. Una osteotomía mandibular casi siempre implicará la extracción de algunos dientes, y es esencial que un cirujano pueda colocar sus dientes en sus nuevos maxilares.

El tipo de operación que requiera también jugará un papel, no solo en su recuperación sino también en su plan de cirugía. Para acceder al campo quirúrgico, el cirujano debe abrir la boca muy ampliamente de manera controlada para no causar daños irreparables en los ligamentos y músculos de la parte posterior de la boca. Los procedimientos de retroceso mandibular son diferentes de los procedimientos de avance mandibular, que son diferentes del avance maxilar. Algunos afectarán la mandíbula inferior y los dientes inferiores; otros afectarán la mandíbula superior y los dientes superiores. Independientemente de la cirugía de mandíbula que necesite, es esencial discutir el plan de cirugía y los posibles contratiempos con su cirujano mucho antes del procedimiento.

El papel de la terapia de reemplazo hormonal

Antes de intentar cualquier cirugía invasiva, se recomienda que los pacientes pasen al menos un año completo en tratamiento. Esto es para que todos los cambios posibles de la TRH estén completos antes de que se realicen más cambios quirúrgicamente. De esta forma, el resultado final es el que se ve después de la cirugía, y los cambios posteriores debidos a la TRH no interferirán con el producto final.

Tampoco es raro que un cirujano requiera que las personas transgénero suspendan la terapia hormonal durante dos semanas antes de la cirugía. Esto es para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con la TRH, como el tromboembolismo. Esto será aún más prominente si el paciente también es un fumador conocido. Los problemas de cicatrización de heridas son comunes entre los fumadores, especialmente cuando también están en terapia de estrógeno.

Como puede imaginar, cualquier problema de cicatrización de heridas en o cerca de la cara puede provocar cicatrices antiestéticas, que definitivamente es algo que su cirujano intentará evitar activamente.

Preparación para la cirugía

La etapa de preparación de la cirugía facial implica bastante gestión de expectativas. El cirujano pasará mucho tiempo evaluando los objetivos del paciente y estableciendo si la anatomía existente respaldará los cambios que el paciente desea. El cirujano debe manejar las expectativas del paciente solo para que no ingrese a una cirugía sin comprender completamente a qué se está inscribiendo y qué tipo de resultados finales puede esperar.

Antes de cualquier cirugía mayor de este tipo, se dedica bastante tiempo a tomar el historial del paciente, tanto médico como psiquiátrico. Se presta atención específica a las áreas que suelen ser problemáticas, como la sensibilidad a la anestesia o antecedentes de dificultades de coagulación. En el caso de problemas de coagulación y TRH, algunos pacientes también necesitan viajar, y esto puede aumentar aún más los riesgos de tromboembolismo. Esta es otra razón por la que los cirujanos solicitan una pausa de dos semanas de la TRH.

Tenga en cuenta, sin embargo, que es probable que esta pausa no tenga efectos duraderos en su programa de TRH, y podrá volver a su programa normal de TRH tan pronto como el cirujano esté satisfecho con su progreso de curación.

Osteotomía mandibular

La osteotomía mandibular es en realidad un término general para cualquier procedimiento que implique la extracción de piezas del hueso de la mandíbula.

Reducción del ángulo mandibular

El tipo de cirugía de osteotomía mandibular más común para personas transgénero es la reducción del ángulo mandibular. Se utiliza comúnmente para feminizar el rostro. Antes de intentar la cirugía, algunos cirujanos pueden sugerir tratamientos con botox; en casos raros, esto provoca un cambio suficiente para un resultado satisfactorio sin intervención quirúrgica. Si un paciente todavía quiere proceder con la cirugía, entonces se discutirá con el paciente un plan de tratamiento quirúrgico.

Este tipo de cirugía facial es difícil y altamente técnica de realizar. Requiere simetría y tiene varias restricciones de acceso. La mayoría de los cortes se hacen dentro de la boca para evitar cicatrices en la piel. Cortar la piel de la cara o el cuello también conlleva un alto riesgo de daño a los nervios.

Dicho esto, el abordaje intraoral tradicional tiene severas limitaciones de visualización para el cirujano, lo que hace que sea más difícil lograr la simetría. Si el cirujano elige un abordaje extraoral (fuera de la boca, generalmente a través del cuello), generalmente se realiza a través de una incisión de Blair y luego también implicará una cirugía de cuello o de estiramiento facial. El músculo masetero debe exponerse a través de una incisión al sistema musculoaponeurótico.

Esta parte se realiza con sumo cuidado porque, en algunas personas, el nervio facial se superpone al área que se incide. También hay arterias importantes que cruzan el borde inferior y anterior de la mandíbula. Se puede utilizar un estimulador nervioso como medida para prevenir lesiones iatrogénicas.

Una vez que se expone el masetero, se puede aislar para que se pueda usar una sierra recíproca para realizar la osteotomía. Luego, el músculo pterigoideo también se separa del hueso para poder extraer el fragmento óseo.

El abordaje intraoral es mucho mejor y la mayoría de los cirujanos lo preferirán. Las incisiones se hacen en la boca, lo que implica abrir la boca ampliamente. Esto significa que también puede esperar algo de dolor más atrás en el área de la articulación de la mandíbula. Se debe tener cuidado para preservar suficiente tejido gingival (encía) para cerrar después de que se complete el procedimiento. Los tendones y músculos más pequeños se mueven y elevan para exponer el hueso y permitir que se extraiga el hueso. A veces se utiliza un endoscopio para una mejor visualización.

Mientras realiza la osteotomía real, el cirujano debe tener cuidado de no dañar el nervio alveolar inferior. Muchos de estos nervios se identifican en una tomografía computarizada que se realiza antes de la cirugía.

Osteotomía dividida sagital bilateral

Esta es una de las formas más antiguas y fundamentales de cirugía mandibular para tratar anomalías dentofaciales. Si bien ha existido desde la década de 1800, solo se hizo popular después de que se hicieran revisiones en las décadas de 1960 y 1970. El procedimiento se hizo más seguro y aseguró menos recaídas. Se utiliza para tratar varios tipos de maloclusiones.

Si bien esta cirugía de mandíbula involucra una división sagital bilateral, no es una cirugía ortognática bimaxilar ya que involucra la mandíbula, no la mandíbula superior.

Osteotomía maxilar segmentaria anterior

Este procedimiento se usa para corregir cosas como una mordida abierta frontal. Implica el reposicionamiento del premaxilar y solo se realiza si la ortodoncia por sí sola no logró los resultados deseados.

En el lado bucal del maxilar, se hace una incisión en la mucosa. Se tiene cuidado para asegurarse de que esta incisión se haga por encima de las raíces de los incisivos. La incisión se extiende bilateralmente hasta los lados opuestos del premolar. Por lo general, se usa una sierra pequeña y un cincel para hacer esto debido a la preocupación por dañar las raíces de los dientes.

En muchos casos, el primer premolar se extraerá antes de la cirugía. Una fractura en tallo verde se realiza mediante una incisión transversal a lo largo del paladar después de una osteotomía en forma de cuña. El objetivo es el acceso directo a las paredes laterales anteriores del maxilar, el piso nasal, la abertura piriforme y el tabique.

De esta cirugía pueden surgir complicaciones, como fístulas, pérdida de vitalidad de los dientes, otros daños en los dientes, daños en el seno maxilar, desviación del tabique o estética nasolabial no deseada. La complicación más común involucra la retracción de la encía en las primeras fases de curación.

Osteotomía segmentaria maxilar posterior

Esta cirugía implica muchas dificultades técnicas. Se hace un corte en la sección vestibular bucal por encima de la raíz de los ápices en el maxilar posterior. Esta cirugía generalmente se usa para una mordida abierta posterior bilateral o unilateral.

Se hace un corte horizontal desde el segundo molar hasta el canino en el vestíbulo bucal. La mayoría de los cirujanos prefieren extraer el molar unos meses antes de la cirugía. Si se necesita una extracción, se puede realizar una osteotomía vertical interdental o una osteotomía vertical posterior a través de los sitios de extracción sin mover el paladar. A continuación, se separa el complejo dentoalveolar y se traslada a la nueva posición. Se realiza una incisión palatina parasagital sin la incisión interdental después de la incisión bucal vestibular.

Debido a que este método es tan complejo, rara vez se usa para una deficiencia maxilar posterior. Este procedimiento está indicado para la hiperplasia maxilar o el reemplazo distal del fragmento alveolar maxilar posterior para que haya suficiente espacio para el crecimiento adecuado de una mordida abierta posterior bicúspide o canina impactada, mordida en tijera y corrección anterior de una mordida abierta debido a una impactación bilateral. de las partes en la parte posterior.

Las complicaciones suelen incluir recaída, pérdida de vitalidad de los dientes, defectos periodontales o necrosis de segmentos.

Osteotomía en herradura

Esta cirugía se usa con mayor frecuencia para tratar la hipoplasia del tercio medio facial. En esta cirugía específica, el paladar duro no se corta y permanece en su posición original. Corta el maxilar en tres partes sin alterar la posición nasal central.

Lo que hace que esto sea específicamente difícil es que los contactos óseos deben estar alineados en múltiples lugares. Es raro ver este procedimiento específico realizado hoy en día, ya que existen formas más nuevas de cirugía ortognática que son más efectivas.

Osteotomía de rama vertical

Esta es una de las pocas osteotomías que a veces se realizan extraoralmente.

Cuando hay exceso mandibular se realiza una osteotomía en la rama de la mandíbula. Se utiliza con mayor frecuencia para la corrección de asimetría de la mandíbula. Se realiza una incisión submandibular para exponer la cara lateral de la rama.

genioplastia

La genioplastia es la palabra médica para la cirugía del mentón y es una parte importante de la osteotomía mandibular, ya que tiene un efecto dramático en la apariencia general de la cara.

Hay tres dimensiones en las que se puede realizar la reducción o el aumento: sagitalmente, transversalmente y verticalmente. Si bien la cirugía se puede realizar de forma aislada, a menudo se combina con otras osteotomías mandibulares o maxilares.

Se realiza una incisión transoral en la mucosa de un canino al otro. Debe quedar suficiente encía para soportar la sutura. Luego, el cirujano expone los músculos mentonianos y los disecciona para llegar al hueso. Luego se corta el periostio. El borde anterior inferior debe dejarse solo para que la circulación sanguínea permanezca intacta. Sin embargo, se libera el accesorio perióstico. La línea media entre el agujero mentoniano bilateral es el punto de referencia.

La resección comienza por debajo de las raíces y diferirá según el tipo de desviación y el grado de desviación. Si es necesario, la angulación se puede cambiar posteriormente. Cambia las dimensiones verticales de la mandíbula anterior. Es importante que la osteotomía termine 7-8 mm por debajo del agujero mentoniano, de esta forma no lesionarás los nervios mentonianos. El nervio mentoniano se encuentra a unos 5 mm por debajo del agujero mentoniano. Se puede agregar o quitar hueso a este espacio según sea necesario.

La segmentación del área de la sínfisis alterará la dimensión transversal del mentón. Si esto es parte del plan de cirugía, entonces se realizan osteotomías verticales paralelas a la línea media lateralmente. La sutura de la herida debe realizarse en dos capas. Antes de cerrar, el cirujano debe asegurarse de que los músculos mentales estén en el lugar correcto.

Osteotomía de ala de mentón

Este tipo de cirugía de mentón se utilizó para tratar problemas estéticos en la parte inferior de la cara. Puede afectar toda la base mandibular o la parte anterior de la base.

La incisión siempre se realiza intraoralmente y abarca todo el borde del maxilar inferior desde la rama mandibular hasta el lado opuesto por debajo del arco dentario. El mucoperiostio se eleva para coincidir con la corteza. El cirujano debe asegurarse de que fluya sangre nueva a la mandíbula. La posición del haz de nervios cerca del agujero mentoniano debe identificarse antes de la cirugía y debe manejarse con sumo cuidado.

Debido a que la osteotomía se realiza desde la corteza bucal, el nervio mandibular inferior no debe colocarse bucalmente. Entonces, la angulación se inclina desde la posición superior a la posición inferior por debajo de este canal nervioso. A esto le sigue un corte mandibular bicortical horizontal. La mandíbula anterior se puede cortar en una o dos piezas. La movilización debe hacerse con sumo cuidado para no fracturar la mandíbula.

Sería muy peligroso que el hueso se rompiera cerca del agujero mentoniano. Puede cambiar la base de la mandíbula con este método y puede ajustar la prominencia del mentón en sentido sagital y transversal sin realizar ningún cambio en la mandíbula que soporta los dientes. También puede hacer esto sin influir en la articulación temporomandibular.

Osteotomía de cuerpo lateral de la mandíbula

Este procedimiento es popular para algunos casos de prognatismo mandibular. Está especialmente indicado cuando se van a extraer o faltan los primeros o segundos premolares. Cuando se utiliza este método, se obvia la necesidad de reparación protésica. También es el método preferido para corregir la asimetría del arco dental mandibular, el resalte negativo causado por un crecimiento excesivo de la mandíbula en la región dentoalveolar anterior o una mordida abierta anterior.

Este método permite reposicionar la parte anterior de la mandíbula en cualquier dirección. Es adecuado para una osteotomía alveolar, de bloque o segmentaria.

Se extraen los primeros premolares y luego se realiza una incisión circunvestibular transoral. El borde anterior inferior debe dejarse solo para preservar el contorno del tejido blando, y la circulación sanguínea no se altera, pero se libera la unión perióstica. Distal a un segundo premolar, se hace una incisión. Para asegurar un acceso suficiente, el colgajo se extiende detrás del segundo premolar. Es importante no quitar demasiado tejido blando. Esto expondrá lo suficiente del área subapical para la remoción del hueso. Se realizan dos cortes verticales donde se extrajeron los primeros premolares para conectar los subapical colocados horizontalmente 5 mm por encima de las raíces de los dientes. Este corte horizontal termina a unos 2-3 mm del agujero mentoniano. El haz neurovascular alveolar inferior debe evitarse con una incisión vertical con una osteotomía en escalón anterior.

Idealmente, se extraen los dientes premolares y el hueso. Mientras se cierran los sitios de extracción, el segmento anterior se reposiciona posteriormente, siguiendo la fractura y separación hacia abajo. Si la extracción no es parte del plan quirúrgico, entonces la parte anterior simplemente se puede mover hacia arriba, de modo que se cierre la mordida abierta anterior. Se coloca un injerto óseo en el espacio. Para evitar problemas periodontales, es necesario mantener un exceso de hueso interdental.

Osteotomía subapical anterior

Hay algunas indicaciones para este tipo de cirugía:

  • Hay un resalte negativo en el proceso dentoalveolar anterior de la mandíbula.
  • Hay una curva de Spee negativa.
  • Hay asimetría en el arco dental mandibular – la posición del mentón debe ser satisfactoria

Este tipo de cirugía se puede utilizar para mover la parte anterior de la mandíbula en cualquier dirección.

Osteotomía subapical posterior

Esta cirugía ortognática se puede utilizar para corregir el movimiento de los dientes posteriores más allá de sus planos normales o la rigidez de la mandíbula.

Se hace una incisión dentro de la boca en el borde anterior de la rama vertical hasta el área del canino. Esta incisión sigue los márgenes de los dientes. Conectadas horizontalmente hay dos incisiones oblicuas verticales. Mientras se libera la unión perióstica, el borde inferior se deja solo para que el contorno del tejido blando no cambie. El haz neurovascular necesita ser identificado y protegido.

Osteotomías de rama L y C invertidas

Estos procedimientos están indicados para deficiencias mandibulares horizontales y pueden realizarse extraoralmente si es necesario. El corte es muy parecido a la osteotomía de rama vertical bilateral. Se empieza 2cm por debajo del borde inferior de la mandíbula y se corta 6cm. La disección a través de capas de tejidos blandos se realiza con cuidado para exponer toda la rama.

Se realiza una osteotomía vertical detrás del agujero de la mandíbula inferior para disminuir el riesgo de daño a los nervios. Comienza donde comienza la mandíbula inferior y se conecta horizontalmente por encima del agujero de la mandíbula inferior, justo debajo de la muesca sigmoidea.

Para la cirugía de retroceso mandibular, el segmento proximal se coloca lateralmente. Se puede usar una fijación rígida para mantenerlo en su lugar con placas pequeñas. Se puede hacer un injerto óseo si es necesario.

¿Qué puedo esperar después de la cirugía?

Los primeros días después de la cirugía serán los más difíciles, pero dicho esto, estas cirugías no son particularmente dolorosas, a pesar de lo que uno podría esperar. En la gran mayoría de los casos, solo se necesitan analgésicos regulares durante aproximadamente una semana.

Deberá vigilar su curación para asegurarse de que no haya infección. En el hospital, recibirá antibióticos por vía intravenosa, pero también lo enviarán a casa con un ciclo adicional de antibióticos. Es vital que complete este curso según lo prescrito.

Cuando se despierte de la cirugía, sentirá la cara tensa debido a la hinchazón. No podrá abrir mucho la boca y sus mandíbulas estarán rígidas. También es normal que su nariz esté tapada y su garganta se sienta incómoda. Esto solo dura los primeros días después de la cirugía.

En el segundo o tercer día después de la cirugía, los moretones y la hinchazón son peores. Es posible que deba considerar dormir en posición vertical durante este tiempo. Si bien la mayor parte de la hinchazón desaparecerá en dos semanas, puede haber una hinchazón sutil que persistirá durante varios meses. Es poco probable que sea lo suficientemente grave como para que nadie más que usted y su familia lo noten.

Algunas incisiones tienen solo unos pocos milímetros de largo y pueden requerir solo una puntada, pero con la cirugía en las mandíbulas, hay muchas posibilidades diferentes, y es importante que sepa qué esperar con anticipación.

Lo mejor es mantener una excelente higiene bucal, incluso con los dientes posteriores, que a menudo se olvidan durante la recuperación para evitar infecciones. La cirugía de mandíbula puede parecer un paso muy drástico, pero la recuperación pasa bastante rápido. Ya sea que esté considerando una cirugía de mandíbula por problemas de mandíbula o para confirmar su sexo, puede ser muy útil analizar sus opciones directamente con profesionales médicos.

¿Podré comer después de la cirugía?

Durante los primeros dos días, solo tendrá una dieta líquida, pero después de eso, debería poder controlar los alimentos blandos y luego aumentar gradualmente a su ingesta normal en unas pocas semanas. Además de los medicamentos para el dolor, las compresas frías también pueden ayudar con las molestias posquirúrgicas.

¿Cuánto dura la estancia en el hospital?

Es difícil decirlo con seguridad, ya que puede ser diferente entre los pacientes, pero los pacientes pasan una o dos noches en el hospital después de la cirugía si no hay complicaciones. Por lo general, las radiografías de su mandíbula determinarán si puede irse a casa o no. Si tiene una fijación intermaxilar o una fijación similar, puede ser necesario, en años posteriores, que se la quiten.

¿Cuánto trabajo voy a perder?

Esto dependerá del tipo de trabajo que realice y de cómo progrese su recuperación. Recomendamos que la mayoría de las personas se tomen alrededor de tres semanas de descanso, pero es posible que esto deba extenderse. Recuerde que la cirugía de mandíbula es muy invasiva y durante dos días después de la anestesia general, no podrá conducir al trabajo con maquinaria pesada.

¿Cuáles son las complicaciones más comunes?

Si bien las complicaciones son raras y no afectan a la mayoría de las personas que se someten a una cirugía de mandíbula, es importante saber cuáles son las posibles complicaciones para que pueda buscar ayuda médica antes de que llegue a su peor momento.

Adormecimiento

Algunas partes de su cara y boca estarán entumecidas y se sentirán tensas después de la cirugía. Este entumecimiento puede tardar varias semanas en desaparecer por completo. Esto no es necesariamente algo malo, pero debe tener en cuenta que es una posibilidad.

Sangrado

Un sangrado muy leve poco después de la cirugía es normal. El sangrado puede provenir de cortes en la boca o en la nariz, y esto puede durar alrededor de una semana. Pero este sangrado es muy leve y puede describirse mejor como exudación. Cualquier sangrado real es bastante inusual, y si no puede detenerlo usted mismo, debe buscar atención médica.

Infección

Su mandíbula se mantendrá en su nueva posición con placas y tornillos, y estas placas y tornillos pueden infectarse. Esto tiende a suceder varios meses después de la cirugía y, a menudo, requiere que se retiren las placas y los tornillos. Las infecciones superficiales poco después de la cirugía son poco comunes, pero si ocurren, debe comunicarse con su cirujano de inmediato.

Ajustar la mordida

Después de la cirugía, tendrá aparatos de ortodoncia, que se utilizan, con la ayuda de bandas elásticas, para guiar sus mandíbulas a su nueva posición. Si el cirujano encuentra que la mordida no es del todo correcta, se realiza una pequeña segunda cirugía para reposicionar las pequeñas placas de metal y los tornillos para obtener la posición correcta de la mordida.

Glosario

Gingival – Relacionado con las encías

Cirugía maxilar – Cirugía maxilar superior

Cirugía Mandibular – Cirugía de la mandíbula inferior

Osteotomía – Extracción de hueso

Avance – Traer algo adelante

Interior – Por dentro

Inferior – Abajo/Inferior

Posterior – Detrás/Espalda

Maloclusiones: anomalías en la mordida del maxilar inferior o superior.

Por ejemplo, un avance maxilar se refiere a llevar el maxilar superior hacia adelante, mientras que un retroceso mandibular implica empujar el maxilar inferior hacia atrás.

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